Einverständniserklärung Massage

Layout

Vor JEDER ZOI Behandlung bitte erneut auszufüllen!

first info

Name *

First

Last

Geburtstag//

Adresse *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Beruf *

Bitte ankreuzen für „,ja":

Ich habe keine Erkrankung.

Erkrankung - Falls doch - bitte benennen:

bitte benennen dein Erkrankung

Hast du schon einmal auf bestimmte Produkte oder Inhaltsstoffe mit Hautreizungen und/oder Allergien reagiert? *

Falls ja - bitte benennen:

Ich habe keinen Herzschrittmacher oder elektr. Implantate im Körper.

Ich befinde mich in keiner ärztlicher Behandlung? Falls doch- weswegen?:

Falls doch- weswegen?:

Ich bin in den letzten Monaten nicht operiert worden? Falls doch, welche?

Falls doch, welche?

Handelt es sich um deine erste Massage-Anwendung? *

Wie wünschst du dir die Stärke des Massagedruckes? *

Welche Körperpartien sind zurzeit besonders verspannt?

Was ist dein Ziel von der heutigen Behandlung?

Layout

Ort, Datum *

Unterschrift Kundin/ Kunde

Behandler/in/Masseur/in

Behandlung

Behandlungsdauer (minutes)